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La réponse de la CSMF à deux ans d’immobilisme conventionnel

L’engagement de la CSMF dans la convention de 2005

En 2005, la CSMF s’est engagée dans la Convention avec plusieurs objectifs :

1. Refermer la période sombre des « 10 années de plomb » marquées par :

Le plan Juppé avec ses pénalités collectives payées par les médecins et par le blocage des honoraires.
Des Conventions séparées ou un Règlement Conventionnel Minimal qui avaient laissé les spécialistes au bord du chemin et correspondaient à une volonté des caisses d’affaiblir les médecins en les divisant et en les mettant en opposition. Ce système privilégiait donc l’intérêt des caisses contre celui des médecins.

2. Faire avancer ensemble toute la profession avec une convention unique

« Ce qui unit les médecins est plus important que ce qui les divise ».

Il s’agit d’une convention unique qui fait avancer ensemble généralistes et spécialistes.
Le parcours de soins permet une meilleure coordination entre les généralistes et les spécialistes. C’est un réseau de soins coordonnés avec plusieurs entrées possibles, laissant au patient la possibilité d’accéder directement et librement aux spécialistes. Ce système est très éloigné d’une filière de soins administrative « à la Britannique » (filtrée par le seul généraliste), même si la Caisse a fait des erreurs de communication qui ont pénalisé certaines spécialités.

3. Définir un partenariat équilibré et dynamique
Elle permet une nouvelle dynamique dans le cadre de relations partenariales équilibrées entre les caisses et les médecins. Les objectifs sont négociés conjointement.

4. Ouvrir la voie de la maîtrise médicalisée
La Convention signée en janvier 2005 ouvre la voie de la maîtrise médicalisée que la CSMF défend depuis 1993 et redonne du pouvoir aux médecins. Les objectifs de maîtrise sont négociés et n’entraînent pas l’application de sanctions en cas de non réalisation comme c’était le cas dans les Conventions précédentes.

5. Réactualiser les honoraires médicaux
La convention s’est fixée comme objectif la réactualisation des tarifs des actes médicaux, dont certains étaient restés bloqués depuis 15 ans. Pour y parvenir, elle inclut la mise en place d’un CCAM des actes techniques en 3 étapes, la revalorisation tarifs des consultations avec des majorations en prévision d’une réforme des consultations qui devait permettre de construire une CCAM des actes cliniques.
Pour atteindre ces objectifs, la Convention s’accompagne d’un investissement financier conséquent qui a permis de revaloriser un certain nombre d’actes sans attendre les résultats de la maîtrise. Une enveloppe de 500 millions d’Euros sur les deux premières années de la Convention est dévolue à ces revalorisations. La poursuite des revalorisations devant s’autofinancer sur une partie des économies réalisées dans le cadre de la maîtrise médicalisée, véritable dispositif « gagnant-gagnant » pour les médecins.
Disposition inédite obtenue de haute lutte par la CSMF, un rendez-vous annuel est prévu entre les signataires pour élaborer la nouvelle grille tarifaire.
Préserver le secteur 2 que certains politiques voulaient faire disparaître.

Un bilan satisfaisant de 2005 à 2007

La convention, malgré des difficultés logiques et techniques de mise en place liées à la lourdeur administrative de la caisse, a fonctionné pleinement pendant deux ans, de 2005 à 2007. Ces deux années ont vu la signature de 23 avenants.

Le bilan, qui démontre l’efficacité de la convention, est le suivant :

Une nouvelle dynamique de maîtrise médicalisée qui a permis la réalisation de plus de 2 milliards d’euros d’économies pour l’assurance maladie, une partie de ces économies devant permettre le financement de la remise à niveau des honoraires médicaux.
L’engagement d’une dynamique de réactualisation des tarifs des actes médicaux dont certains étaient restés bloqués depuis près de 15 ans : la revalorisation du tarif des consultations avec un C porté de 20 € à 22 € et la signature du C à 23 € dont la mise en œuvre a été stoppée, les majoration nourrisson et enfant (MNO et MGE) les consultations des spécialistes portées de 25 € à 28 €, l’extension du C2 dont la mise en œuvre a été là encore bloquée, la rémunération du forfait pour les ALD (40 €), la revalorisation des actes techniques par la mise en place de la CCAM technique, dont la troisième tranche qui permettrait d’atteindre la valeur cible pour l’ensemble des actes est toujours bloquée.
La reconnaissance de la PDS volontaire, organisée et désormais rémunérée y compris les samedis, jours fériés et les ponts, en ville pour les médecins généralistes et en cliniques pour certains médecins spécialistes.
La mise en place de mesures incitatives pour la démographie médicale (majorations de 20 % des honoraires médicaux dans les zones sous dotées).
La préservation du secteur 2 et l’ouverture d’un espace de liberté pour les médecins de secteur I hors parcours de soins.
Le principe de la CCAM clinique dont la mise en œuvre est à présent très attendue notamment par l’ensemble des spécialités cliniques.
Le projet de création par étapes d’un secteur optionnel ouvert à l’ensemble des médecins, toutes spécialités confondues, de secteur 2 comme de secteur 1, et indispensable pour répondre à l’obligation sociale et morale de solvabilisation des soins, reste toujours en attente de négociation.
Ceci, malgré une communication inappropriée des caisses d’assurance maladie sur le parcours de soins qui a impacté fortement certaines spécialités cliniques. Les mesures de correction prévues n’ont pu être que partiellement déployées et restent toujours en suspens.

La CARMF vient de publier les chiffres des revenus des médecins libéraux de l’année 2007. Ils démontrent clairement l’efficience de la convention entre 2006 et 2007.

Alors que le volume des actes est resté contenu, les revenus de l’ensemble des médecins du secteur 1 ont progressé de 11,05% entre 2006 et 2007. Les généralistes ont connu la progression la plus importante avec une augmentation de leurs revenus de 12,96% correspondant à l’augmentation du C sur cette période.

Les spécialistes de secteur 1 ont vu leur revenu progresser de 8,67% sur la même période avec la mise en place des deux premières tranches de CCAM technique et des mesures spécifiques de nomenclature pour certaines spécialités cliniques. Les chirurgiens de secteur 1 ont vu leur revenu progresser de 8,92% et les spécialités cliniques comme les endocrinologues, même s’ils restent encore au bas de l’échelle des revenus, de 10,61%.

Dans le même temps, le secteur 2 a été préservé et progresse de 3,16%.

Les engagements de la convention ont été tenus, à savoir remettre à niveau les honoraires médicaux des médecins de secteur 1 tout en préservant le secteur 2.

Il y avait moyen d’aller plus loin et de respecter tous les engagements. La mise en œuvre de la maîtrise médicalisée qui a permis la réalisation de plus de 2 milliards d’euros d’économies pour l’assurance maladie, était en réalité une dynamique « gagnant/gagnant » car une partie de ces économies devait permettre le financement de la remise à niveau des honoraires médicaux.

Malheureusement cette dynamique n’a été possible que de 2005 à 2007 car depuis le système conventionnel est bloqué et l’esprit de la convention est dévoyé.

L’esprit de la convention a été dévoyé et le système bloqué

L’esprit de la convention a été dévoyé par :

la rupture de la logique partenariale : les discussions annuelles sur les objectifs de maîtrise ont tourné depuis deux ans à la pantalonnade. Les objectifs de maîtrise pour 2009, n’ont toujours pas été signés car les négociations n’ont pas été conclues…
les atteintes portées au système conventionnel dans les LFSS de 2008 et 2009 avec :
– le dispositif des stabilisateurs économiques automatiques qui visent à « mettre en observation », en réalité à bloquer pendant six mois l’application des accords conventionnels lorsqu’ils comportent des mesures tarifaires. De plus, en cas risque de dépassement des objectifs de dépenses quelle qu’en soit la cause et de déclenchement du comité d’alerte, les accords sont gelés, sauf s’ils font l’objet d’une renégociation, jusqu’au 1 er janvier de l’année suivante. Ce dispositif a été rallongé de 6 mois avec l’introduction de l’UNOCAM dans le jeu conventionnel. Ceci rend virtuel l’application des accords de revalorisation tarifaire.
– L’introduction des contractualisations individuelles et la mise en oeuvre du CAPI.
– La privatisation du contrôle des arrêts de travail.
Le retour à la maîtrise comptable : avec des ONDAM qui font systématiquement reporter tous les efforts sur les soins de ville et abandonnent la recherche d’une équité entre la ville et l’hôpital. Sur les 2,2 milliards d’euros d’économies inscrits dans la LFSS pour 2009, seulement 250 millions d’euros incombent à l’hôpital.

Pire le gouvernement tentera d’imposer un troc financer au sein de la profession, en proposant de prélever sur le revenu des radiologues pour financer le C à 23€ des généralistes. Moralité, les radiologues ont été ponctionnés, comme d’autres spécialités au passage, mais la redistribution n’a pas eu lieu, le C à 23 € n’est toujours pas d’actualité. Ces procédés sont intolérables. Les raids financiers sur certaines spécialités ont été multipliés.

Le ministre du budget a rendu impératifs les objectifs de maîtrise, pire il s’exprimera dans les colonnes du Quotidien du médecin pour expliquer qu’il n’y a pas de différence entre maîtrise médicalisée et maîtrise comptable. Ce qui compte pour lui en réalité, c’est de mettre les médecins au pas !
le retour à un univers répressif : la LFSS 2009 rétablit un arsenal de sanctions contre les médecins accusés de tous les « maux de la terre » que confirmera d’ailleurs la loi Bachelot : pénalisation de la PDS, mise sous entente préalable, taxe Bachelot, taxe sur la télétransmission, obligation de suivre des référentiels pour les actes en série, contrôle privé des arrêts de travail, etc…
la volonté de diviser la profession à travers la vision sectaire des EGOS qui a donné une conception dépassée de l’organisation des soins selon le recours (filières) et à travers la logique de redistribution des revenus à l’intérieur de la profession.
L’ingérence permanente du gouvernement dans les affaires conventionnelles a abouti à une situation de blocage dès la fin de 2007. Le gouvernement a créé des obstacles par tous les moyens pour empêcher toute avancée tarifaire et pour fragiliser le système conventionnel. Puis il a rajouté des conditions à l’application des avenants déjà signés comme pour le C à 23 €, pour finalement annoncer, lundi à l’occasion de la Commission de comptes de la Sécurité sociale, qu’il y opposait son veto définitif. C’est aussi, un blocage administratif, plus subtil comme par exemple en retardant la sortie des textes. C’est le cas avec l’application du C2 attendue depuis 2 ans par les spécialistes comme la mise en place des stabilisateurs économiques destinés à retarder de six mois l’entrée en application de toute mesure de revalorisation tarifaire, ou la création des contrats individuels.

Enfin il a prétexté les EGEOS, dont rien de tangible n’est ressorti, puis la réforme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » pour bloquer la vie conventionnelle. A l’évidence, la mise en oeuvre de la loi et surtout des futures Agences Régionales de Santé sera le prétexte à de nouveaux retards et la perspective d’un déficit record de plus de 21 milliards d’euros pour la Sécurité Sociale en 2009 laisse augurer un Projet de Loi de Financement pour 2010 avec un nouveau plan de redressement où aucune marge de manœuvre ne sera offerte aux partenaires conventionnels.

Au delà, le gouvernement s’est appuyé sur la complicité des syndicats hostiles à la convention qu’il a réunis, l’un comme signataire, l’autre comme invité permanent pour conduire la convention à l’échec.

L’introduction de syndicats non signataires, mais également de syndicats non représentatifs dans les débats conventionnels par le gouvernement a constitué un outrage pour les syndicats signataires, qui ont eu le courage de s’engager et d’autre part un grand mépris pour la représentativité syndicale, ce qui pose un problème dans un pays démocratique. Cette situation a contribué à dévoyer l’esprit de la convention.

Toutes ces organisations n’ont eu de cesse de retarder et de bloquer les discussions pour de simples « intérêts de boutiques » et afin de préparer les futures élections aux URPS sur le thème : la convention de la CSMF est un échec. Sauf que ce n’est pas le cas. Les chiffres des revenus des médecins le prouvent. Sauf que la CSMF a décidé de lever le voile sur les stratégies syndicales et des collusions qui vont à l’encontre des intérêts des médecins.

Le résultat, c’est que depuis deux ans ces syndicats siègent autour de la table conventionnelle, applaudissent la politique gouvernementale et font en sorte que les négociations conventionnelles n’aboutissent à aucun résultat concret.

Il faut négocier une nouvelle convention maintenant !

Après deux ans d’immobilisme conventionnel, la CSMF a décidé qu’il fallait que chacun, gouvernement, caisses et syndicats prenne ses responsabilités.

Il n’est pas acceptable de continuer à perdre du temps alors qu’il est urgent de continuer à agir pour les médecins, en particulier au moment où certaines spécialités sont en danger, et de renouer avec une dynamique conventionnelle aussi productive que celle que la CSMF et ses partenaires avaient initiée entre 2005 et 2007.

Il n’est pas acceptable de perdre du temps alors que certains dossiers comme le secteur optionnel répondent à des attentes forte de la société et sont bloqués par le gouvernement.
La prolongation automatique de la convention actuelle, d’un an ou deux, dans l’attente de la mise en place des futures ARS et URPS, ne permettra de régler demain les dossiers qui ne l’ont pas été hier.

C’est pourquoi, constatant qu’il n’y a plus d’intérêt à prolonger la convention actuelle au-delà de son terme légal, la CSMF réunie en Assemblée Générale Extraordinaire, a décidé de s’opposer à sa reconduction tacite au-delà du 11 février 2010.

Par cette décision, la CSMF, premier syndicat médical français ne dénonce pas la convention actuelle, et continuera de siéger dans toutes les instances conventionnelles, jusqu’au terme légal du 11 février 2010, mais refuse de voir la profession continuer à perdre du temps, et propose de passer dès maintenant à l’élaboration de la future convention, laquelle devra intégrer la réforme qui est en passe d’être adoptée.

La CSMF est plus que jamais conventionniste, elle ne renie pas la convention de 2005 mais dés lors que celle-ci a été cassée, il faut passer à la suivante. La CSMF, premier syndicat médical français est déjà au travail et réfléchit sur les propositions qu’elle formulera dans le cadre de l’élaboration de la prochaine convention qu’elle souhaite attractive, vivante et bien entendu nationale et collective.

Pierre Perrin-Monlouis
Pierre Perrin-Monlouis
Fondateur de Rente et Patrimoine (cabinet de gestion de patrimoine), Pierre Perrin-Monlouis est un analyste et trader pour compte propre. Il vous fait profiter de son expérience en trading grâce à ses analyses financières et décrypte pour vous les actualités des marchés. Son approche globale des marchés combine à la fois l'analyse technique et l'analyse fondamentale sur l'ensemble des marchés : crypto, forex, actions et matières premières.
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