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CSMF – Le point sur les dossiers en cours

La CSMF a souhaité faire le point sur les différents dossiers ouverts depuis la rentrée.

1- Avenant n°8 : le secteur 2 protégé, le secteur 1 revalorisé

En signant l’avenant n°8, la CSMF, dûment mandatée par son Assemblée générale, a réaffirmé ses valeurs fondatrices libérales et sociales. L’exercice libéral est préservé et l’accès aux soins est amélioré pour les patients.

La CSMF a signé un texte qui :

Protège le secteur 2 d’une loi assassine que les parlementaires auraient voté sans état d’âme
Ouvre la voie à une première étape significative de revalorisation du secteur 1 qui impactera rapidement de nombreuses spécialités, avec une enveloppe de 470 millions d’Euros dont 150 millions d’euros financés par les complémentaires santé.
Instaure un système de surveillance des pratiques tarifaires abusives qui reste aux mains de la profession, autorise la plus grande souplesse, sans plafonnement opposable, l’Ordre conserve son rôle disciplinaire habituel
Propose un contrat d’accès aux soins incitatif qui s’adresse à une très large majorité de médecins de secteur 2, ceux dont les compléments d’honoraires n’excèdent pas 100% du tarif sécu. En échange du gel de leurs compléments d’honoraires à leur niveau actuel pendant les 3 ans de la durée du contrat, et du maintien de leur part actuelle d’activité en tarif opposable, ils bénéficient d’avantages sociaux et des majorations du secteur 1. Leurs patients sont mieux remboursés par l’assurance maladie qui aligne le plafond de ses remboursements sur le secteur 1 et les complémentaires santé solvabilisent les compléments d’honoraires. Il s’agit d’une avancée en matière d’accès aux soins, obtenue sans porter atteinte à la valeur des actes du médecin contactant, tout en allégeant ses charges.
Répare l’injustice faite aux anciens chefs de clinique bloqués en secteur 1, qui pourront bénéficier du contrat d’accès aux soins
A empêché le gouvernement de pénaliser les médecins conventionnés secteur 2 non signataires du contrat d’accès aux soins. En plus des actes réalisés en urgence, et ceux concernant les bénéficiaires de la CMU, il leur sera demandé de pratiquer les tarifs opposables pour le seuls bénéficiaires effectifs de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), ce qui représente environ 675 000 patients.
Limite la portée des mesures tarifaires du PLFSS pour 2013, en réduisant le volume prélevé et en l’étalant dans le temps, en accord avec les spécialités les plus impactées.
Voilà concrètement et sincèrement ce qui a été signé.

Autant, il est normal dans une démocratie d’exprimer un désaccord ou de poser des questions, autant la désinformation à laquelle se sont livrés certains, et notamment le Bloc et certaines coordinations, est inacceptable et contraire à la déontologie. Le manque de dignité des attaques, le plus souvent personnelles et diffamatoires, diffusées sur le net, n’est pas conforme à l’éthique et la déontologie médicale. Les médecins obéissent à une éthique morale et professionnelle qui n’est pas à géométrie variable, et s’applique à tous en toutes circonstances.

Le spectacle déplorable auquel certains ont pu se livrer, méprisant tout à la fois le secteur 1, taxé de « médecine low coast » et les patients que certains disent ne pas hésiter à éconduire s’il n’ont pas les moyens de faire face à leurs soins, porte atteinte à la crédibilité et à l’image de la profession. L’univers virtuel et l’anonymat d’internet n’autorisent pas tout.

Il est urgent de sortir de ce marécage nauséabond, indigne de la profession, et replacer le débat à sa juste place, et de revenir aux principes fondamentaux de la démocratie sociale. Les quelque 200 médecins actifs sur la toile, présents dans tous les forums de discussion ne représentent pas le corps médical dans son ensemble. L’avenant n°8 a été signé par trois syndicats représentatifs, au sens légal du terme, la CSMF, le SML et MG France. Il s’agit d’un accord majoritaire signé par trois syndicats représentant 80 % du corps médical, toutes spécialités confondues, sur la base du résultat des dernières élections professionnelles aux URPS.

Il faut se mettre au travail

Maintenant, il faut se mettre au travail, installer les commissions paritaires régionales et y organiser la défense des confrères, qui ne doit pas rester virtuelle ou numérique. C’est le rôle des syndicats médicaux représentatifs signataires. Au-delà, les commissions paritaires régionales doivent travailler à proposer des aménagements au contrat d’accès aux soins en particulier pour certaines grandes villes comme Paris, Lyon ou Marseille, où il faudra probablement élargir le montant éligible au-delà des 100% actuels pour tenir compte des spécificités d’exercice qui rejaillissent sur les compléments d’honoraires.

La CSMF va s’employer à proposer dans le cadre paritaire conventionnel d’améliorer encore le dispositif proposé afin qu’un maximum de médecins de secteur 2 souhaitant bénéficier des avantages procurés par le contrat d’accès aux soins puissent le faire.

D’autre part, la CSMF veillera avec encore plus d’exigence, comme elle l’a toujours fait, à l’application, en temps et en heure des revalorisations programmées pour le secteur 1. Ces revalorisations sont essentielles pour de nombreuses spécialités. Mais elles sont encore insuffisantes pour rattraper des retards pris depuis de nombreuses années. Elles constituent une première étape qui devra être suivie d’autres étapes à négocier en 2013, comme le stipule l’avenant n°8. Si jamais, les caisses et le gouvernement ne tenaient pas leurs engagements, rejouant les épisodes déjà connus de la longue série des ajournements et autres reports de revalorisation, alors, la CSMF engagerait une mobilisation générale des médecins libéraux pour imposer le respect des accords.

2- PLFSS 2013 : des signaux négatifs

Le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 que les députés ont voté en 2ème lecture dans la nuit de lundi à mardi, s’inscrit dans la même lignée que tous les PLFSS depuis 2007. Il scelle la fracture financière entre l’hôpital et les soins de ville, en dépit de l’affichage d’un sous-objectif identique de croissance des dépenses +2,6%. En effet, les soins de ville ne sont pas dupes, car c’est sur eux que pèsent l’essentiel des économies programmées pour 2013. Derrière l’équilibre apparent des objectifs se dissimule une iniquité absolue entre les efforts réclamés à l’hôpital pour 657 millions d’euros et ceux réclamés à la ville pour 1,76 milliards d’euros. Au total, la médecine de ville supportera 73% des 2,4 milliards d’euros d’économies prévus dans le PLFSS 2013. On est donc loin de l’équilibre affiché ! Cette nouvelle ponction sur les soins de ville est d’autant plus inacceptable pour la CSMF que l’ONDAM a été strictement respecté en 2011 avec une sous réalisation de 800 millions d’€ et qu’il le sera à nouveau en 2012, avec là encore une sous-réalisation d’au moins 350 millions d’euros.

Avertissement : les décotes tarifaires, c’est fini !

La CSMF a réussi, via la négociation de l’avenant n°8, à imposer une négociation avec le gouvernement sur les décotes tarifaires programmées, cette année encore, comme tous les ans depuis 2007, dans le PLFSS. La CSMF est arrivée à limiter la portée de ces décotes et à les étaler sur trois ans, en accord avec les spécialités les plus lourdement impactées, qui ont voulu saisir cette opportunité de faire baisser l’ardoise. La CSMF est aussi parvenue à obtenir que ces sommes dégagées n’aillent pas alimenter le « puits sans fond » de la sécurité sociale mais soient réinvesties dans les avancées de CCAM techniques qui bénéficieront à la plupart des spécialités. Mais ce message est difficile à faire passer. Il faut que les médecins concernés sachent que sans cette négociation, ils auraient payé le prix fort sans que personne ne puisse les protéger, car tout se passe entre le gouvernement et le parlement, en dehors des syndicats.

Il est clair, et c’est un point dur pour la CSMF, qu’après la signature de cet avenant il ne pourra plus y avoir de nouvelles décotes pour aucune spécialité. Rien ne justifie que le gouvernement s’autorise à piocher dans la poche des médecins libéraux un financement pour boucher le trou de la sécu, qui d’ailleurs ne s’en trouve pas mieux ! Et il a encore moins de légitimité à le faire lorsque l’ONDAM est respecté et affiche des sous-exécutions.

Pour la CSMF, les décotes tarifaires, c’est fini, l’avenant n°8 est un solde de tout compte. Le gouvernement devra dans le PLFSS 2014 respecter son engagement de ne plus ponctionner les honoraires médicaux, faute de quoi, ce n’est pas une fronde virtuelle mais une colère bien réelle des médecins libéraux qu’il devra affronter.

Un signal très négatif

Traditionnellement, la CSMF présente un ensemble d’amendements pour corriger certains aspects du PLFSS et avancer ses propositions. Pour la première fois, aucun d’entre eux n’a été retenu. Le plus inquiétant, c’est que les amendements visant à favoriser la négociation avec les syndicats médicaux représentatifs ont été eux aussi écartés. C’est, par exemple, la proposition de la CSMF d’élaborer en concertation avec les syndicats représentatifs le futur contrat-type proposé aux futurs praticiens locaux de médecine générale, ou de définir le cahier des charges national des expérimentations sur le parcours de santé des personnes âgées.

De même, la CSMF est particulièrement en colère que l’engagement pris par la ministre de la santé, en septembre lors de l’université d’été, d’abroger l’obligation de porter à la main sur les ordonnances la mention « non substituable » n’ait pas été tenu. La CSMF avait déposé un amendement dans ce sens qui n’a pas été retenu. Le gouvernement laisse perdurer une situation absurde et dangereuse qui encourage la falsification des ordonnances.

Le même sort a été réservé aux autres amendements confédéraux qui demandaient :

D’autoriser la rémunération des missions transversales des médecins libéraux exerçant dans les établissements de santé privés
D’imposer aux directeurs de caisses de suivre l’avis de la commission des pénalités
De donner compétence au tribunal des affaires sociales pour les sanctions conventionnelles,
De supprimer le délit statistique et les stabilisateurs économiques automatiques.
La CSMF tient à dénoncer ce manque d’écoute et de concertation de la part du gouvernement et de la majorité parlementaire, qui témoigne d’une volonté de durcissement dans les relations avec les médecins. La CSMF interprète le rejet de tous ses amendements comme un signal négatif et s’inquiète pour l’avenir. Si la discussion du projet loi d’accès aux soins annoncé pour 2013, se déroule selon la même méthode, qui consiste à dire aux syndicats « circulez, il n’y a rien à voir », le gouvernement court tout droit au conflit.

3- Réseaux mutualistes : non à la médecine sur catalogue

Les réseaux mutualistes sont de retour. Ils avaient été subrepticement introduits par la majorité de l’époque dans la proposition de loi Fourcade. La CSMF avait réussi à brider les appétits des mutuelles et à protéger les médecins en imposant que ces réseaux soient non seulement ouverts à tous les praticiens et obéissent à une contractualisation collective, et non individuelle, négociée par les syndicats médicaux représentatifs. Mais, ce pan de la loi Fourcade avant été invalidé par le Constitutionnel.

Aujourd’hui, la mobilisation du corps médical, des jeunes en particulier, et au-delà de l’ensemble des professionnels libéraux de santé contre la proposition de loi Le Roux, ne doit pas être une surprise, ni pour le groupe socialiste à l’Assemblée nationale ni pour le gouvernement qui la soutient.

Puisque l’adoption de ce texte, qui obéit à une commande du Président de la République est acquise, la CSMF a décidé de tout faire pour le faire évoluer. Tout d’abord en élargissant son application à tous les réseaux de soins pour permettre leur encadrement, qu’ils relèvent des mutuelles, des assureurs ou des organismes de prévoyance.

En Commission des affaires sociales, la CSMF a déjà obtenu une évolution sensible du texte avec l’introduction d’une clause de sauvegarde de la liberté de choix du patient, l’élargissement du cadre de la loi à tous les organismes complémentaires de l’assurance maladie. Mais surtout, la CSMF a réussi à faire comprendre à la Commission que les honoraires des médecins libéraux ne pouvaient faire l’objet d’aucun marchandage, et obtenu leur exclusion du champ de la contractualisation avec les complémentaires santé.

Néanmoins, la CSMF considère que le texte n’est toujours pas acceptable, car il manque encore l’introduction d’une négociation nationale avec les syndicats médicaux représentatifs pour en définir le cadre.

Les contrats ou conventions des complémentaires santé doivent impérativement l’objet d’une négociation nationale avec les syndicats médicaux représentatifs, avant de pouvoir être proposés à l’adhésion individuelle. Pour la CSMF, ce point est essentiel pour garantir la transparence des contrats et préserver les intérêts collectifs de la profession, tout en écartant les risques de distorsion de concurrence qu’instituerait un conventionnement individuel sélectif.

La CSMF refuse les réseaux de soins fermés où l’on propose aux patients de choisir leurs médecins sur catalogue pour espérer un meilleur remboursement. La CSMF demande au gouvernement de faciliter l’adoption du principe de la négociation nationale obligatoire avec les syndicats médicaux représentatifs pour tous les contrats, avant qu’ils puissent être proposés à l’adhésion individuelle.

4- Démographie médicale : la coercition dans les esprits

Si la proposition de loi, déposée pour la seconde fois par le député Nouveau Centre, Philippe Vigier, a, à nouveau, été rejetée à l’assemblé nationale, la CSMF, qui y était farouchement opposée s’en réjouit. En revanche, les débats en commission des affaires sociales montrent une méconnaissance profonde des tenants et aboutissants de la démographie médicale. C’est un sujet très complexe dans lequel interviennent de nombreux paramètres et qu’on ne peut réduire par une formule lapidaire du type « études gratuites = installation forcée », qui tend à ancrer l’idée de la coercition. Attention aux idées reçues.

La liberté d’installation rime avec liberté de choix. L’un ne va pas sans l’autre.

Même si le gouvernement a définitivement clôt le débat entre coercition et incitation, il n’empêche que l’idée de la coercition avance dans les esprits. La raison tient aux difficultés d’application des mesures incitatives. Alors qu’elles ont un effet à moyen terme, elles tardent à s’appliquer. Lorsqu’elles s’appliquent, les pouvoirs publics se gardent bien de les promouvoir. Là est tout le problème.

La convention médicale signée en juillet 2011 comportait la création de 2 options nouvelles ouvertes à tous les médecins (généralistes et spécialistes) de secteur 1, à ceux du secteur 2 ayant choisi l’option de coordination et ceux en secteur 2 acceptant d’appliquer des tarifs opposables dans les zones sous dotées :

l’option démographie pour les médecins exerçant en groupe ou isolés en pôle de santé
– aides à l’investissement de 5 000 €/an (2 500 €/an pôles de santé)

– bonus de 10% actes plafonné à 20 000 €/an (10 000 €/an pôles de santé)

– développement des zones éligibles (1 500 à 3 700) en raison de modification de zonage

l’option santé solidarité pour encourager les médecins à prêter mainforte 25 jours par an au minimum dans les zones sous dotées avec :
– un bonus de 10% sur tous les actes plafonné à 20 000 €/an,

– des indemnités de déplacement et la possibilité de se faire remplacer à son cabinet.

Plus d’un an après, ces 2 options ne sont toujours pas appliquées. La CSMF tient à dénoncer avec force les retards pris et les difficultés occasionnées par les ARS dans l’établissement du zonage qui doit permettre de flécher ces aides.

En effet, le bilan du zonage présenté lors de la dernière commission paritaire nationale montre d’intolérables incohérences. Non seulement les ARS ont pris un temps infini pour établir un zonage, mais beaucoup n’ont pas opté pour la même méthode de travail, ce qui aboutit à des iniquités très profondes entre les régions. Cette cacophonie et le travail qu’il va falloir déployer pour rectifier le tir, vont retarder d’autant l’entrée en application de ces incitations, alors que de nombreux médecins quittent la place pour partir en retraite.

La CSMF demande au gouvernement de rappeler vigoureusement les ARS à l’ordre sur ce dossier où elles portent une responsabilité lourde. La CSMF propose aux caisses et au gouvernement de s’appuyer sur le travail très important et approfondi des Unions régionales des médecins libéraux pour revoir au plus vite le zonage et établir une cartographie enfin cohérente. Il n’est pas possible de partir à nouveau dans un cycle long de travail dans ce dossier qui n’a que trop trainé. Il est inacceptable de devoir attendre davantage pour appliquer les mesures conventionnelles sur la démographie.

Cet épisode illustre tous les dangers de la gestion de la démographie médicale par l’administration.

5- PDS en établissement : non à l’exploitation des médecins

Le transfert de l’indemnisation de la permanence des soins en établissement aux ARS pose un problème particulièrement grave. En effet, un projet d’arrêté établi par les services du ministère de la santé, veut interdire le cumul des indemnités forfaitaires aux majorations prévues dans la CCAM pour les actes effectués la nuit.

La CSMF est montée aux créneaux sur ce dossier pour exiger que les majorations et modificateurs associés aux conditions de réalisation de prise en charge, continuent à être facturables dans le cadre de la permanence des soins dans les établissements, et surtout que tous les médecins mobilisés par la PDS soient rémunérés.

Le ministère de la santé, après avoir fait mine de s’intéresser à la question, n’a pas daigné apporter de réponse formelle en modifiant son projet de texte, ni en ouvrant la discussion.

Pourtant la discussion sur la PDS en établissement est incontournable, non seulement sur l’application des majorations, mais aussi sur le niveau de la rémunération des médecins qui date de plus de 10 ans. Il en est de même pour la PDS en ambulatoire. Le gouvernement ne peut pas, d’un côté vouloir désengorger les urgences hospitalières et, de l’autre, reprocher à l’hospitalisation privée ne pas accueillir les patients les plus lourds, tout en sous payant les médecins de garde et en imposant le bénévolat à certains.

La CSMF refuse que le ministère laisse « pourrir » ce dossier comme il semble enclin à le faire. La CSMF exige du gouvernement l’ouverture urgente d’une négociation sur les modalités de rémunération de la PDS en établissement.

On notera, au passage que ce dossier pourtant crucial, ne soulève pas l’enthousiasme des redresseurs de tort du web tout comme le Bloc. Heureusement que la CSMF est là pour se mobiliser sur la défense des praticiens de l’hospitalisation privée et dire non à leur exploitation.

6- Les prochaines échéances

Les dossiers et les sujets de mobilisation sont nombreux pour la CSMF. Le premier syndicat médical français entend concentrer son action dans les prochaines semaines sur 8 axes, qui montrent que l’action d’un syndicat n’est pas virtuelle :

Axe n°1 : Mettre en place les commissions paritaires régionales prévues dans l’avenant n°8, organiser la défense de tous les médecins de secteur 2 dans ce cadre, et faire évoluer le contrat d’accès aux soins pour mieux répondre à la problématique des praticiens de secteur 2 installés dans les grandes villes, y compris en déplaçant les curseurs du niveau maximum des compléments d’honoraires requis pour être éligible

Axe n°2 : Surveiller l’application des revalorisations du secteur 1 contenues dans l’avenant n°8

Axe n°3 : Exiger l’ouverture immédiate d’une négociation sur la rémunération de la PDS- ES pour les praticiens de l’hospitalisation privée, et de la PDS-A en ville.

Axe n°4 : Préparer la négociation prévue à la rentrée 2013 sur la médecine de proximité et travailler à obtenir que cette négociation soit avancée au printemps, pour éviter tout télescopage avec le PLFSS 2014

Axe n°5 : Travailler à l’application de la convention médicale avec l’extension de la rémunération sur objectifs de santé publique aux autres spécialités, notamment aux gastro-entérologues, pédiatres et endocrinologues, selon le calendrier prévu. Au-delà, la CSMF propose d’étendre cette rémunération aux spécialités impactées par les décotes tarifaires contenues dans le PLFSS pour 2013. La CSMF exige aussi la mise en œuvre de la CCAM clinique au 31 décembre 2012, comme prévu. Il reste peu de temps !

Axe n°6 : Imposer un encadrement national négocié avec les syndicats médicaux représentatifs à tous les réseaux de soins des complémentaires.

Axe n°7 : Participer et peser dans la concertation qui doit s’ouvrir avant la fin de l’année, sur l’accès aux soins. La CSMF y présentera un ensemble de propositions nouvelles.

Axe n°8 : Imposer une fiscalité adaptée aux entreprises médicales, en particulier pour le secteur 1, comprenant une CFE réduite, un allègement de la taxation sur les salaires, un niveau correct de déductibilité des frais kilométriques, la généralisation d’exonérations fiscales et des crédits d’impôts dans les zones sous-denses.

Enfin, la CSMF Réunit ce week-end à Paris ses homologues des pays européens pour faire le point sur les évolutions constatées dans les pays de l’Union, et la transposition des directives européennes pour coordonner son action au niveau européen.

Pierre Perrin-Monlouis
Pierre Perrin-Monlouis
Fondateur de Rente et Patrimoine (cabinet de gestion de patrimoine), Pierre Perrin-Monlouis est un analyste et trader pour compte propre. Il vous fait profiter de son expérience en trading grâce à ses analyses financières et décrypte pour vous les actualités des marchés. Son approche globale des marchés combine à la fois l'analyse technique et l'analyse fondamentale sur l'ensemble des marchés : crypto, forex, actions et matières premières.
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